In verbinding

 

In dit project staat het verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen tijdens een ziekenhuisopname en na ontslag naar de thuissituatie centraal. Deze periode leidt bij kwetsbare ouderen vaak tot complicaties, zorgafhankelijkheid en een afname in kwaliteit van leven. In de zorg liggen er uitdagingen en verbeterpunten in de afstemming en overdracht tussen alle betrokken professionals in de 1e en 2e lijn.

Geïnspireerd door het ‘Transmurale ZorgBrug (TZB) model’ van de afdeling geriatrie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam wordt een variant daarvan o.a. toegepast in het adherentiegebied van het Zuyderland Medisch Centrum in Heerlen. Zorgverzekeraar CZ ondersteunt dit initiatief vanuit het programma ‘Integrale Ouderenzorg’. In de regio is het model toegespitst op ouderen met dementie (in zorg bij een casemanager dementie) die in het ziekenhuis worden opgenomen. Voor hen is een klinische opname veelal nog ingrijpender dan voor andere ouderen. 

 

Elementen van het model omvatten: nadere assessment van kwetsbaarheid bij opname, beschikbaarheid van multidisciplinaire geriatrische expertise in het ziekenhuis en na ontslag in de 1e lijn, systematische aandacht voor de belastbaarheid van mantelzorgers, intensieve follow-up en coördinatie door een casemanager in de eerste lijn, en structurele aandacht voor het medicatiegebruik. 

Behalve in Heerlen zijn rond twee andere Limburgse ziekenhuizen (in Sittard en Weert) vergelijkbare zorgmodellen ingevoerd. Vanuit de broedplaats Heerlen wordt meegewerkt aan de evaluatie van de drie Limburgse initiatieven. De coördinatie van deze evaluatie is in handen van de Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg. 

 

(Contactpersoon:  - Zuyd Hogeschool)